ADHESION 2017

BULLETIN  d’ADHESION (particulier ou couple)

 

Nom : ………………………………………..         Nom :  ………………………………………….

Prénom : …………………………………….          Prénom : ……………………………………….

Né(e) le : ……………………………………          Né(e) le : ……………………………………….

Profession (facultatif) : …………………….           Profession (facultatif) : …………………………

Adresse (en lettres majuscules) :  ..……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

 

TELEPHONES

Fixe :  ……………………………………..…         Fixe  :  ………………………………………….

Mobile :  ……………………………………..          Mobile  :  ………………………………………

 

INTERNET (en majuscules)

E-mail :  ……………………………………           E-mail : …………………………………………

 

Signature :                                                                Signature :

 

Adhérent n° ………. (attribué par l’Association)              Adhérent n° ……….. (attribué par l’Association)

 

COTISATION   2017

Membre actif :  adhésion unique = 10 € – adhésion couple = 16 €

Membre donateur = 20 €  –  Membre bienfaiteur = 25 € et plus

 

REGLEMENT

(de préférence par chèque libellé à l’ordre de COMITE DE QUARTIER D’ADAMVILLE)

 

Chèque :  ………………  €     ou     Espèces : …………  €          Date : ………………………….

 

 

A adresser chez la trésorière adjointe chargée des adhérents :

Françoise NISI, 33 rue Jules Ferry – 94100 SAINT-MAUR-DES-FOSSES

 

L’inscription de votre adresse internet vaut accord pour recevoir certains de nos documents par internet (envoi dont nous vous garantissons la confidentialité)

LES CONDITIONS ET LE MONTANT DE LA COTISATION SONT INCHANGES DEPUIS 2013, soit 10 € pour une personne seule et 16 € pour un couple

Vous  disposez  d’une  imprimante

Veuillez compléter le bulletin ci-dessus et l’adresser à la trésorière chargée des adhérents : Françoise NISI- 33 rue Jules Ferry 94100 Saint-Maur, en y joignant un chèque libellé à l’ordre du Comité de Quartier d’Adamville.

Vous recevrez en retour votre carte d’adhérent ainsi que les documents qui s’y rapportent.

Vous  ne  disposez  pas  d’une  imprimante – Transmettez-nous vos coordonnées par e-mail à  :

andre.duloisy@sfr.fr

Nous vous ferons parvenir les documents